ANEXO III  	
CERTIFICACIÓN DE GASTOS	
DATOS DEL PROCEDIMIENTO: Subvenciones para el desarrollo de actuaciones de la inversión “nuevos proyectos territoriales para asegurar la accesibilidad universal a la vivienda a personas mayores, con discapacidad y/o en situación de dependencia”.	
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO:   4022	
   BENEFICIARIO:		DNI/CIF		
D/Dº 		NIF:	 						
DECLARO Y CERTIFICO bajo mi responsabilidad (como titular o representante en caso de entidad), que los datos económicos que a continuación se consignan, son fiel reflejo del coste de las actuaciones realizadas. 	
CONCEPTO  ___________________________________________________________________________________________________________________________	
Nº de orden (1)	Proveedor	NIF	Concepto de factura	Identificación justificante de gasto (2)	Pago	Importe	Importe imputado a la subvención
(4)	
				Tipo	Número	Importe	Método (3)	Fecha	Importe	IVA	Total		

 	 	 	 	 	 		 	 				 	

 	 	 	 	 	 		 	 				  	
 	 	 	 	 	 		 	 				  	
								TOTALES		 	
IMPORTANTE: Los importes se reflejarán sin IVA.											
(1)    Se anotará en cada justificante o factura el nº de orden que se le asigna en la presente certificación.	
(2)    Se consignará el “tipo” de justificante de gasto (facturas, recibos, etc.) su número y fecha de emisión.	
(3)    Especificar: pago por transferencia, contado, cheque, pagaré, etc.
(4)  Importe tras ser retrotraída la cuantía obtenida de otra subvención, en su caso.
		
DEBERAN APORTARSE, JUNTO CON ESTE ANEXO, LAS FACTURAS Y LA DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DEL PAGO (transferencias, justificantes bancarios, etc.)
Fecha					Firmado